Infarkt miokarda (Srčani udar)

Infarkt miokarda je ishemična nekroza jednog lokalizovanog dela miokarda nastao zbog okluzije koronarne arterije usled pojave tromba ili ateromatoznog suženja. Redje se smatra odgovornim kompletna okluzija zbog pločaste proliferacije intime ili zbog krvavljenja. Do pojave infarkta miokarda dolazi i bez potpune okluzije, ako je protok u koronarnim arterijama privremeno smanjen, kao npr. u postoperativnom ili traumatskom šoku, gastrointestinalnim krvavljenjima ili hipotenziji nastaloj iz bilo kojih razloga, ili pak u slučaju dehidratacije. U retkim slučajevima do infarkta dovode i embolične okluzije i luetični aortitis ili akutni vaskulitis.
Lokalizacija i trajanje infarkta zavisi od anatomskog rasporeda krvnih sudova, od mesta sadašnjih i ranijih okluzija i adekvatnog snabdevanja kolateralnim krvotokom. Tromboza se najčešće javlja u prednje descendentnoj grani leve koronarne arterije i to rezultira kao infarkt prednjeg zida leve komore. Okluzija leve cirkumfleksne arterije dovodi do anterolateralnog infarkta. Tromboza desne koronarne arterije dovodi do infarkta zadnje donjeg dela leve komore.
Postoje izvesni faktori koji ubrzavaju ovu bolest a to su:
• porodična sklonost ka oboljenju, jer je bolest češće ispoljena u pojedinim porodicama
• češće je zapaženo oboljenje kod gojaznih osoba, kao i kod osoba sa povišenim masnim materijama u krvi
• povišeni krvni pritisak je najčešći uzrok ovom oboljenju
• bolest se češće javlja kod pušača, koji puše veći broj cigareta, a posebno ukoliko je pušenje prisutno više godina
• Kod bolesnika od šećerne bolesti češći je infarkt, naročito ako se bolest neredovno leči
• Fizička neaktivnost i česti psihički stresovi takođe su dokazani kao faktori koji favorizuju bolest

2. Klinička slika infarkta miokarda

A. Simptomi:

1. Upozoravajući bol-1/3 bolesnika, promene u slici angine, iznenadni napad atipične angine, ili neobične promene u vezi varenja koje se osećaju u grudnom košu, predhode infarktu miokarda u roku od nekoliko časova, dana ili nekoliko nedelja.
2. Bol od infarkta -može da počne i za vreme odmaranja (čak i u snu) ili za vreme aktivnosti. Sličan je anginoznom bolu po lokalizaciji i širenju, ali je daleko jači, ne prestaje sa odmaranjem, brzo se pojačava i na putu maksimalne jačine ne treba do smrti više od nekoliko minuta ili nešto duže.
Glyceryl trinitrat ne pomaže.
Bol traje i satima ako se ne prekine narkoticima i često je nepodnošljiv. Bolesnik se budi u hladnom znoju, oseća slabost i bojažljivost, okreće se, tražeći ugodan položaj. Ne želi da leži mirno. Sledeće tegobe se javljaju same ili udružene: laka glavobolja, sinkopa, dispnea, ortopnea, kašljanje. Otežano disanje, muka i povraćanje ili meteorizam.
3. Bezbolni infarkt - u 5-15°/o slučajeva, bol je odsutan ili mali i prikriven je momentalno nastalim komplikacijama, vidljivim akutnim plućnim edemom ili brzim oštećenjem srca, izraženom slabošću, šokom, sinkopom, ili cerebralnom trombozom.

B. Znaci:

Fizikalni znaci su vrlo različiti, a očevidna klinička slika jačine napada nije baš sigurno u korelaciji sa dužinom i lokalizacijom infarkta.
1. šok - stanje šoka se opisuje u slučajevima kada je krvni pritisak ispod 80 mm Hg (ili nešto viši, ako je postojala hipertenzija), bleda boja lica, mentalna utučenost, hladna i lepljiva koža, periferna cijanoza, tahikardija ili bradikardija, i slab puls. Šok se javlja samo u teškim napadima (u 8-14% slučajeva). Do šoka dolazi primarno zbog bola, pre nego zbog hemodinamskog efekta infarkta; vidljivo poboljšanje se javlja u roku od 30-60 minuta posle popuštanja bola i ordiniranja kiseonika.
2. Nalaz na srcu -kod jakog napada, prvi i drugi srčani ton su oslabljeni, često nejasni pri auskultaciji i nazivaju se tako tzv.”tiktak” kvalitetom. Često se nalazi galopni ritam i proširene vene na vratu. Slikom dominira akutni plućni edem i progredirajuće kongestivno oštećenje. Kod lakšeg napada nalaz prilikom ispitivanja je normalan ili se nalazi oslabljen intenzitet prvog tona ili nizak sistolni krvni pritisak. Perikardijalno trenje se javlja u 20-30% slučajeva između drugog i petog dana; nalaz je često kratkotrajan ili sa prekidima.
3. Temperatura-temperatura se ne javlja u napadu (nasuprot akutnom pericarditisu) kao ni za vreme prolongiranog stanja šoka. Obično raste do 37.8 i 39.4° C (100-103°F) ređe do 40.6° C (105° F) u roku od 24 časai održava se 3-7 dana (rede duže).

C. Laboratorijski nalazi:

Leukocitoza, 10-20 hiljada leukocita. Obično se javlja drugog dana, a nestaje posle nedelju dana. U napadu sedimentacija je normalna, raste drugog ili trećeg dana i ostaje povišena 1-3 nedelje. SGOT aktivnost se povećava u prvih 6-12 časova, dostiže najvišu tačku u 24-48 časova i vraća se na normalu za 3-5 dana. Dehidrogena mlečna kiselina u serumu ostaje povećana 5-7 dana. Serijska ispitivanjasu moguća u određenim ustanovama.

D. EKG:

Promene u EKGu nisu u dobroj korelaciji sa jačinom kliničke slike infarkta. Karakteristika slike se sastoji u specifičnim promenama koje prolaze stereotipnu “evoluciju” u toku nekoliko nedelja. U napadu postoji elevacija ST segmenta i T talasa i nenormalan Q talas; kasnije se ST segment vraća na svoje mesto a T talas postaje simetrično invertan. Tačna dijagnoza infarkta na osnovu EKG-a postavlja se samo naosnovu prisustva sve tri promene. Serijske STT segmenta su same dovoljne, ali ne sa dijagnostičke tačke gledišta. Ne sreću se karakteristične promene kada postoji blok levegrane ili pak kada je raniji infarkt stalno menjao EKG. Čak i u ovim slučajevima ako se EKG uzme ranije, u napadu, često se vide promene u ST segmnetu.

3. Diferencijalna dijagnoza

Kod akutnog perikarditisa, temperatura često prethodi napadu bola, koji je pretežno pleuralni i značajno popušta pri zadržavanju disanja i specifičnim položajima tela. Trenje koje se ranije javlja je glasnije, a čuje se na širem prostoru, i postojaniji je nego u infarkta, a čuje se često i pleuro-perikardijlano trenje. Nema promene u QRS odvodima, a inverzija T talasa je daleko šira i bez recipročnih promena . SGOT i LDH su rede povećani.
Disekantna aneurizma dovodi do izraženih bolova u grudnom košu koji su najžešći u napadu. Tipično se šire gore ili dole po grudnom košu u trajanju od nekoliko časova. Značajni nalazi su: promene u pulsu, promenjen aortni šum i prisustvo tečnosti u levom hemitoraksu ili pak tamponada srca. Krvni pritisak ne pada rano. Česte su sinkope ili neurološke abnormalnosti.
Akutna plućna embolija dovodi do bola u grudnom košu koji se ne razlikuje od infarkta miokarda, a osim toga i do hipotenzije, dispneje i proširenih vena na vratu, dok će se na EKG-u u ranom stadijumu procesa javiti devijacija električne osovine u desno ili smetnje u sprovođenju desnog ventrikla. SGOT i LDH su često povećani kao i kod infarkta miokarda.
Ako napad nije fatalan plućni infarkt se razvija dovodeći do pleuralnog bola, hemoptizija i lokalnog nalaza na plućima. Prilikom brižljivog ispitivanja nalazi se tromboflebitis na nogama, u pedelu slabine i donjem abdomenu.
Cervikalno ili torakalno oboljenje kičmene moždine dovodi do iznenadnog i jakog bola u grudnom košu koji je sličan infarktu miokarda, ali ortopedske mere otklanjaju bol, a EKG je normalan. Hiatus hernia može simulirati bol od infarkta, a T talas je zaravnjen ili čak invertan za vreme napada, ali ne postoji hipotenzija niti sledi temperatura, leukocitoza ili povećana sedimentacija, SGOT ili LDH.
Akutni pancreatitis i akutni choleustitis mogu da podražavaju infarkt. Međutim, ovo je moguće inzdiferencirati na osnovu anamneze o ranijim gastronitestinalnim simptomima, sadašnjem nalazu u obdomenu, žutice, povećane serum amilaze i radiografskog nalaza. Od najveće koristi je odsustvo dijagnostički serijskih promena na EKGu. Od infarkta miokarda potrebno je razlikovati i spontani pneumotoraks, medijastinalni emfizem, preeruptivni herpes zoster i teške psihofiziološke kardiovaskularne reakcije.

4. Komplikacije

Kongestivno oštećenje srca i šok javljaju se u napadu infarkta i mogu se razviti podmuklo ili naglo sa aritmijom ili plućnom embolijom. Sedativna sredstva i slabost maskiraju dispneu i ortopneu. Svakog dana potrebno je tretirati distenziju vena na vratu, galopni ritam, šum od mitralne insuficijencije, abnormalne pulzacije srca, bolno osetljivu i uvećanu jetru i sakralne edeme.
Ako se ne daju antikoagulantna sredstva, u 10—20% slučajeva zbog flebita noge ili pelvičnih vena dolazi do plućne embolije. Ovo je karakteristično za akutno i rekonvalescentno stanje.
Aritmija se javlja posle infarkta miokarda i smatra se da je uzrok smrti u oko 40% bolesnika. Mehanizam se sastoji ili u srčanom zastoju ili fibrilaciji komora, koje nastaju posle šoka ili oštećenja srca, kasnije postoji sklonost da bude i primarni uzrok (mada može biti sekundarni). Stalno praćenje je odkrilo prisustvo ventrikularne tahikardije, kompletnog A-V bloka i drugih manje ozbiljnih aritmija. Ventrikularni prevremeni udari često dovode do daleko ozbiljnijih aritmija i to kasnije ili sekundarno, ali ne rano ili u primarnim ventrikularnim fibrilacijama. Važno je na vreme prepoznati aritmiju kako bi se odpočelo sa terapijom.
Cerebrovaskularne promene mogu nastati zbog pada krvnog pritiska usled infarkta miokarda ili pak zbog embolije nastale od muralnog tromba
Infarkt miokarda se ponovo javlja u 5% bolesnika ili je pak ispoljeno produženo stanje infarkta računajući sve od prvog napada. Ruptura srca nije česta. Ako do nje i dođe to se obično desi u prvoj nedelji.
Perforacija interventrikularnog septuma je vrlo retka. Karakterističan je po iznenadnoj pojavi glasnog i rapavog sistolnog šuma i trila preko donjeg levog parasternalnog predela i zbog akutnog oštećenja miokarda. Ovo je potrebno razlikovati od mitralne insuficijencije nastale zbog infarkcije ili disfunkcije papilarnih mišića. Oba dovode do oštećenja srca i zahtevaju hiruršku intervenciju na srcu. Predhodno je potrebno stabilizovati stanje bolesnika u toku nekoliko nedelja ili meseci i načiniti desnu i levu kateterizaciju srca koja bi, eventualno, pokazala značajne hemodinamske promene.
Već rano posle rekonvalescencije javljaju se ventrikularne aneurizme i periferni arterijski embolizmi. Na cineangiografiji moguće je primeniti otvoreni džep na miokardu na kome se ne vide kontrakcije ili se vide paradoksalne pulzacije. Aproksimativno 20% bolesnika razvija neku vrstu aneurizme ili akineziju levog ventrikla, koje se klinički prepoznaju po nenormalnim paradoksalnim prekordi jalnim pulzacijama, a dokazuju se cineangiografijom levog ventrikla. Neki od ovih bolesnika dolaze u stanje refrakternog oštećenja srca i jedina pomoć se sastoji u hirurškoj intervenciji.
Sindrom rame-ruka se javlja posle produžene imobilizacije ruke i ramena i nastaje zbog “refleksne distrofije simpatikusa”. Retko se da sprečiti. Rani bol preko povređenog ramena praćen je bolom ruke, otokom i slabošću ruke kao i preteranim ili smanjenim znojenjem. Ako stanje šoka i dalje perzistira javlja se oliguria, anuria i tubularna nekroza.

5. Lečenje infarkta miokarda

Odmah preduzete mere u tečenju: sve veće iskustvo pokazuje da se bolesnici najbolje leče u specijalnim koronarnim jedinicama koje su snabdevene elektronskim uređajima, alarmnim signalima, mogućnošću da se sve promene snime, “pacemaker” uređajima za ponovno vraćanje u život kao i posebno izvežbanim sestrama i lekarima.
Poznato je da je u prvih nekoliko sati posle napada veći rizik od ventrikularne fibrilacije i iznenadne smrti. Potrebno je preduzeti sve mere kako bi se ovi bolesnici što pre našli u koronarnim jedinicama na koji način bi se smanjila i smrtnost van bolnice.
Neki gradovi (naročito Belfast, Irska) imaju specijalno opremljena ambulantna kola kako bi smanjili broj nesreća.
1. Odmaranje- nastojati da se odkloni napregnutost i zabrinutost. Fizičko i mentalno odmaranje u najkomfornijem položaju je neobično važno u prve 2-3 nedelje, kada se u stvari, najčešće javlja ruptura srca. Bolesniku nije dozvoljeno da se hrani ili da brine o samom sebi u toku prvih nekoliko dana, sve dok se napad ne ublaži i to bez pojave šoka ili drugih komplikacija. Poželjna je posebna sestrinska nega. Toaleta pored kreveta, verovatno, zahteva manije napora, nego upotreba lopate.
Dobar san je veoma važan kod bolesnika koji imaju infarkt miokarda kao i u onih koji pate od oštećenja srca. Sedativi se uzimaju kako bi se obezbedila dovoljna dužina sna, a ne treba se suzdržavati ni od davanja morfijuma ako je indikovano.

2. Analgesia- ako je bol jak daje semorphin sulphat, 10-15 mg polako intravenski. Ako bol ne popusti u roku od 15 minuta, ponoviti dozu.
Ostatak injekcija se daje subkutano, 8-15 mg kako bi se bol odklonio zastalno. Subkutani način se primenjuje akoje napad jak ili pak ako je bolesnik u stanjušoka. Ako je bolesnik u stanju šoka sa jakimbolom, može se polako dati i intravenska injekcija.

Pažnja: druga doza morfijuma se ne daje ako su respiracije ispod 12 u minuti. Morfin izaziva vensko krvavijenje i smanjuje cardiac output. Javlja se i nesvestica ako je bolesniku dozvoljeno da sedi ili stoji.
Preporučuje se meperidin i dihvdromorphinon zbog toga što manje dovode do pojave muke i povraćanja. Doza dihvdromorphinona iznosi 4 mg i. m. ili i. v. (Dilaudid). Doza meperidina (Demerol) je 50-100 mg intravenski ili intramuskularno.
Aminphvlin, 0.5 gm i.v. vrlo polako (1-2 ml u minuti) se daje i koristan je u onim slučajevima kada bol nije popustio posle ordiniran ja opijata ili kiseonika.

3. Kiseonik - je uvek koristan a nekadi neophodan da se odkloni dispnea, cijanoza, plućni edem, stanje šoka i bol u grudnom košu.
Šok je česta i ozbiljna komplikacija, sa utvrđenom smrtnošću od 80%, naročito ako je produžen pošto se bol stišao. Lečenje šoka je bezuspešno, a najbolji rezultati su postignuti ako se šok leci rano. Hipotonični miokard često prati akutni infarkt miokarda a i šok se pridružuje sa znacima povišenog venskog pritiska. Zbog toga neki kliničari preporučuju digitalizaciju u stanju šoka kod infarkta miokarda baš kao kod kongestivnog oštećenja. Povećan cardiac output povećava koronarni protok, a krvni pritisak raste. Od efekta su neki inotropni lekovi kao isoprotenerol (Isuprel).
Prateći centralni venski pritisak i arterijsku tenziju ima se bolji uvid udejstvo inotropnih preparata kao i pri upotrebi tečnosti, plazme i dekstrana. Smatra se da su i vazopresorni preparati od koristi. Tu se ubraja levarterenol (Levophed).
Šok nastaje usled neodkrivene ventrikularne tahikardije ili drugih aritmija i ako se ove komplikacije leče adekvatno može se bolesniku spasiti život. Transfuzija krvi kroz venski i arterijski sistem nije od velike koristi, ali ovaj postupak treba imati na umu ako se radi o smanjenom krvnom volumenu.

4. Antikoagulantna terapija - u lakšim slučajevima podeljena su mišljenja za ili protiv (brzo pupuštanje bola, minimalni znaci mokardijalne nekroze, odsustvo šoka ili oštećenja srca). U teškim slučajevima infarkta miokarda antikoagulantna terapija se, uglavnom, preporučuje.
Praćenje bolesnika: veoma je važno oprezno kliničko posmatranje bolesnika kako bi se ustanovila dužina trajanja infarkta, konstatovao eventualno, novi infarkt, zatim pojava komplikacija ili simptomi koji zahtevaju lečenje.
Ponovni bol posle nekoliko dana ili nedelja od prvog bola koji se polako stišava govori za širenje nekroze miokarda; potvrda se dobij a EKG_om i drugim kliničkim nalazima. Što se tiče lečenja upotrebljava se isti metod kao i kada se radi o prvom infarktu, ali je potreban duži period odmora.

5.1 Lečenje komplikacija

1. Insuficijencija srca- Ako se razvije insuficijencija srca, tretirati je kao i svaku insuficijenciju izazvanu bilo kojim uzrocima. Kiseonik, smanjiti uzimanje natriuma, diuretici, i obazrivost pri digitalizaciji -sve su to veoma važni faktori u lečenju.
Ako se ordiniraju diuretici bolesniku koji prima digitalis i ima dijetu sa malo natriuma daje se i kaliumova so (kalium chlorid, 1 gm 3 puta dnevno).
Pažnja: izbegavati kalijiumove tablete sa unutrašnjom opnom zbog mogućnosti oštećenja tankog creva.
Bolesnik se tako digitalizira, kako bi se, ako je to moguće, izbegli toksični efekti. Brza digitalizacija se izbegava sem ako se ne radi o hitnim slučajevima. Ako je insuficijencija srca umerena a manifestuje se samo pulmonalnim znacima i povećanom dispneom dovoljna je restrikcija natriuma i ordiniranje živinih ili tiazidnih diuretika.
2. Aritmije- česti su ventrikularni prevremensi udari. Oni signaliziraju povećanu iritabilnost oštećenog miokarda, a pred znak su ventrikularnoj tahikardiji ili fibrilaciji. Lidocain (Xylocaine) se smatra lekom izbora i daje se u dozi 50-100 mg i.v. u intravenskoj infuziji pri brzini od 1-2 mg u minuti.
Alternativni lekovi su: procainamid, quanidin sulfat ili kaliumove soli, ako se smatra da je digitalis odgovoran za nastanak aritmije. Uporno lečenje ventrikularne aritmije sprečava fibrilaciju ventrikla i srčani zastoj.
Ventrikularna tahikardija je uregentno stanje. Ventrikularna fibrilacija se mora odmah prepoznati na alarmnom sistemu u sestrinskoj sobi, a defibrilacija primenjena u roku od 30 sekundi. U najvećem broju koronarnih jedinica defibrilaciju izvode specijalno obučene sestre, ako jedan vest lekar nije momentalno prisutan. Lidocain (Xclocain) se daje i. v. u infuziji (1-2 mg u minuti) kako bi se sprečio ponovni napad.
Fibrilacija atrija je obično prolazna. Ako se održava, a bolesnik je loše podnosi ili se pak razvija kongestivno oštećenje srca, pažljivo je potrebno digitalizirati ili načiniti kardioverziju.
3. Adams-Stokesov napad sa srčanim blokom- To je urgentno stanje. Kompletni srčani blok komplikuje akutni infarkt miokarda u 6-10% slučajeva. Ima visoku smrtnost, obično traje manje od jedne nedelje i tretira se obično veštačkim vodičem koji se uvodi preko vene u desni ventrikl. 70-80 otkucaja uveliko poboljšava cardiac output i ishranu tkiva i sprečava Stokes-Adamsove napade. Asistolija se javlja nepredviđeno, stoga se iz profilaktičnih razloga stavljaju kateteri sa elektrodama u onih bolesnika koji imaju kompletan A-V blok sa prednjim infarktom miokarda, tip II Mobitzovog AV bloka ili u slučajevima donjeg infarkta sa kompletnim AV blokom.
Kod akutnog infarkta miokarda kod koga je uveden vodič, ventrikularna fibrilacija predstavlja glavnu opasnost; zbog ovih razloga bolesnike sa prvim stepenom AV bloka ili sa prvim tipom II stepena AV bloka sa Wenckebachovim periodama i suženim QRS kompleksima kod donjeg infarkta ne treba rutinski stavljati na “pacemaker”. Uslovni vodič srca, koji je aktiviran produženom pojavom QRS kompleksa, može se prihvatiti, tako da kada je AV sprovodljivost nestabilna i povremeno sa prekidima, neće doći do sukobljavanja između normalne akcije i veštačkog vodiča srca.
Sinusna bradikardija, specijalno kod donjeg infarkta, predznak je AV blokau i tretira se uvođenjem trans-venoznih elektroda vodiča (u profilaktične svrhe) i atropinom, 0.5-1 mg i.v.Kod kompletnog bloka može se priključiti I spoljašnji vodič.
4. Trombembolične pojave su česte zavreme trajanja infarkta miokarda. Potrebnoje na vreme ordinirati antikoagulantna sredstva.
5. Oliguria, anuria, akutna tubularna nekroza
6. Ruptura, perforacija interventrikularnog septuina, mitralna insuficijencija nastalazbog disfunkcije papilarnog mišića ili rupture i aneurizma -ako perzistira insuficijencija srca preporučuje se hirurška intervencija: zatvaranje perforiranog septum-defekta ili korekcije rupturiranog papilarnog mišića. Rekcija aneurizme se preporučuje ako se radi o velikoj ventrikularnoj aneurizmi sa perzastirajućom insuficijencijom srca ali ne iako se radi o maloj asimtomatičnoj aneurizmi. Ne postoji odgovarajuće tretiranje rupture srca.
7. Sindrom rame -ruka- najbolje seleći preventivnom fizikalnom terapijom koja se rano sprovodi.
8. Aktivnost u rekonvalescenciji minimum vremena za odmaranje iznosi najmanje 3 nedelje; ako je infarkt bio vrlo jak ovo vreme se produžava na oko 6 nedelja. Za najveći broj bolesnika program se sastoji u jednomesečnom potpunom odmaranju, jedan mesec postepeno povećane aktivnosti, i jedan mesec izbegavanja aktivnosti pre povratka na posao. Dužina odmora je individualna i u zavisnosti je od jačine infarkta miokarda istanja bolesnika.
Bolesniku nije dozvoljeno da se slobodno kreće po sobi 7—10 dana. Najvažnije je postepeno privikavanje na aktivnost. Bolesnik ostaje na istom spratu, postepeno povećavajući šetnje, polako i bez osećaja bola u grudnom košu, dispneje, tahikardije ili osećaja zamora. Tek dva meseca posle infarkta dozvoljeno je da se prvi put izađe van kuće. Potrebno je izbegavati penjanje uz brdo i stepenice još najmanje jedan mesec.

6. Prognoza

Celokupan mortalitet u toku prvog meseca posle infarkta iznosi prosečno 30%. Najveći broj smrti se javlja u prvih 12 sati. Manji napadi se klinički odmah stišavaju, tako da je smrtnost u početku manja.
Klinički teški infarkti miokarda za puno oporavljanje zahtevaju 6—12 nedelja. Smrtnost raste 60—90% sa stanjem produženog šoka, teškom ranom insuficijencijom srca, leukocitozom preko 25.000, sa eozinofilijom, temperaturom preko 40°C (104 F), nekontrolisanim diabetes mellitusom, u starijih osoba, kod već ranije postojećeg infarkta, a naročito ako su pomenuti faktori udruženi.
Plućna embolija koja se ne tretira antikoagulantnom terapijom, zatim perzistirajuća aritmia i produženo stanje infarkta održava , i za vreme ranog opooravljanja.
Dugoročno preživljavanje je u zavisnosti od sposobnosti medicinske nege i od prisustva drugih hroničnih oboljenja. Kompletno kliničko oporavljanje i EKG nalaza omogućuje 10—15 godina života. Bolesnici sa znacima ostatka insuficijencije srca, aritmijom, ili anginom umiru u roku od 3—6 godina.

Literatura:

[1] Ljubomir, M.(1975) Infarkt Miokarda i Angina Pektoris
[2] Balšić, V.(2005): Akutni non Q infarkt miokarda i invazivna dijagnostika
[3] Stožinić, S.P. (1991): Infarkt miokarda. Beograd: Naučna knjiga.

PROČITAJ / PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:

ASTRONOMIJA | BANKARSTVO I MONETARNA EKONOMIJA | BIOLOGIJA | EKONOMIJA | ELEKTRONIKA | ELEKTRONSKO POSLOVANJE | EKOLOGIJA - EKOLOŠKI MENADŽMENT | FILOZOFIJA | FINANSIJE |  FINANSIJSKA TRŽIŠTA I BERZANSKI    MENADŽMENT | FINANSIJSKI MENADŽMENT | FISKALNA EKONOMIJA | FIZIKA | GEOGRAFIJA | INFORMACIONI SISTEMI | INFORMATIKA | INTERNET - WEB | ISTORIJA | JAVNE FINANSIJE | KOMUNIKOLOGIJA - KOMUNIKACIJE | KRIMINOLOGIJA | KNJIŽEVNOST I JEZIK | LOGISTIKA | LOGOPEDIJA | LJUDSKI RESURSI | MAKROEKONOMIJA | MARKETING | MATEMATIKA | MEDICINA | MEDJUNARODNA EKONOMIJA | MENADŽMENT | MIKROEKONOMIJA | MULTIMEDIJA | ODNOSI SA JAVNOŠĆU |  OPERATIVNI I STRATEGIJSKI    MENADŽMENT | OSNOVI MENADŽMENTA | OSNOVI EKONOMIJE | OSIGURANJE | PARAPSIHOLOGIJA | PEDAGOGIJA | POLITIČKE NAUKE | POLJOPRIVREDA | POSLOVNA EKONOMIJA | POSLOVNA ETIKA | PRAVO | PRAVO EVROPSKE UNIJE | PREDUZETNIŠTVO | PRIVREDNI SISTEMI | PROIZVODNI I USLUŽNI MENADŽMENT | PROGRAMIRANJE | PSIHOLOGIJA | PSIHIJATRIJA / PSIHOPATOLOGIJA | RAČUNOVODSTVO | RELIGIJA | SOCIOLOGIJA |  SPOLJNOTRGOVINSKO I DEVIZNO POSLOVANJE | SPORT - MENADŽMENT U SPORTU | STATISTIKA | TEHNOLOŠKI SISTEMI | TURIZMOLOGIJA | UPRAVLJANJE KVALITETOM | UPRAVLJANJE PROMENAMA | VETERINA | ŽURNALISTIKA - NOVINARSTVO

 preuzmi seminarski rad u wordu » » »

Besplatni Seminarski Radovi