Odnos simptoma anksioznosti, depresivnosti i somatizacije
u dječjoj dobi

1. STRAHOVI U DJETINJSTVU

Većina psihodinamskih, bihevioralnih, kognitivnih, pa čak i bioloških teoretičara smatra da iskustva u djetinjstvu imaju ključnu ulogu u razvoju psihičkog zdravlja odrasle osobe (prema Davidson i Neale, 1999.). Ljubav, pažnja, zadovoljavanje djetetovih potreba i poticanje njegovog razvoja osnova su zdravog razvoja. Na primjer, ljubav majke prema djetetu i njena posvećenost i briga određuju vrstu privrženosti koju će dijete razviti i u sličnom obliku zadržati i u odrasloj dobi.
Postepeno spoznavanje sebe, svoje fizičke i socijalne okoline polako smanjuje veliku razliku između realnosti i razumijevanja realnosti malog djeteta. Nerealna uvjerenja dio su normalnog kognitivnog razvoja u djetinjstvu, a njihova posljedica je česta pojava nerealnih strahova. Jedan od najčešćih strahova u dječjoj dobi je strah djeteta od odvajanja od njemu važne osobe, često praćen intenzivnom anksioznošću. Dobri odnosi sa djetetu važnim osobama neophodni su za njegov zdrav razvoj. U ranom djetinjstvu najvažniju ulogu ima djetetov skrbnik. U školskoj dobi prijateljstva s vršnjacima postaju sve značajnija, i razvijaju osjećaj zajedništva, dijeljenje i brigu za druge. Nezadovoljavajući socijalni odnosi često izazivaju osjećaj usamljenosti, jedan od osnovnih obilježja depresije, a povezuju se i sa somatizacijskim smetnjama (prema Garralda, 1996.). U dječjoj dobi je posebno važan osjećaj prihvaćenosti od roditelja, učenika, prijatelja i učitelja. Zanemarivanje djeteta, psihičko ili fizičko zlostavljanje ostavit će traga na djetetov psihički razvoj, i povećati vjerojatnost pojavljivanja različitih poremećaja.
U školskoj dobi razvija se osjećaj vlastite vrijednosti, povezan sa školskim, tjelesnim i socijalnim sposobnostima. Nedostatak inicijative u ovom periodu može dovesti do razvoja naučene bespomoćnosti, a time i depresije (prema Wenar, 2002.).
Dakle, već se malo dijete susreće sa stresom u svakodnevnom životu. Najčešći stresovi u dječjoj dobi su bolest, rođenje brata ili sestre, rivalitet među braćom, frustracije i privremeno odsustvo roditelja (prema Papalia i Olds, 1995.). Odlazak u školu jedan je od najvećih stresora u djetinjstvu, a uključuje i promjenu okoline, odvajanje od roditelja, evaluaciju djetetovog rada, stvaranje novih poznanstava, te pritisak vršnjaka. Pubertet označava početak adolescencije, razdoblje prelaska iz djetinjstva u odraslu dob. Obilježen je hormonalnim promjenama i spolnim sazrijevanjem, a njih prati i porast emocionalnih problema (prema Papalia i Olds, 1995.). Adolescenciju karakterizira i učenje spolnih uloga, traganje za identitetom kroz odnose s roditeljima i vršnjacima, te izbor zanimanja. Prijateljstva su dublja i intimnija, održavaju se prve romantične veze, a razvijaju i radne sposobnosti.
Specifičnost stresnog događaja, te dob i spol djeteta utječu na način suočavanja djeteta sa stresom. Isti stresni događaj može imati različiti utjecaj na različitu djecu. Optimističan je podatak da su djeca prema većini teorija, prilagodljivija od odraslih, a stoga i podložnija terapijskim tretmanima (prema Davidson i Neale, 1999.).

Različita istraživanja (prema Davidson i Neale, 1999.) podijelila su dječje simptome u dvije osnovne skupine; internalizirajuće i eksternalizirajuće simptome. Eksternalizirajući simptomi češće se javljaju kod dječaka, a tipično ih prati nedovoljno kontrolirano, ekscesivno ponašanje. Internalizirajući simptomi češće se javljaju kod djevojčica, a uključuju fobije, brige, bolove u trbuhu, povlačenje, mučninu, povraćanje, kompulziju, nesanicu, osamljivanje, depresiju i plač. Za djecu s ovim simptomima karakteristično je pretjerano kontrolirano ponašanje, prisutnost određenih deficita u ponašanju ili emocionalna inhibicija (Achenbach, 1966.; Achenbach i sur., 1989.; Achenbach i Edelbrock, 1978.; prema Davidson i Neale, 1999.). Ovakvi podaci pokazuju da su obilježja anksioznosti kao što su fobije, brige i povlačenja, i obilježja depresije npr. osamljenost i plač, u bliskoj vezi sa somatizacijskim smetnjama kao što su mučnina i povraćanje.
U dobi od 6-12 godina 20-25% djece ima psihijatrijskih problema, a samo jedno od petero djece dobije adekvatnu pomoć. Najčešće su prisutni problemi kontrole ponašanja, anksiozni poremećaji i depresija (prema Logue, 2001.). Emocionalni problemi javljaju se kod 4.9% dječaka i 13.6% djevojčica u dobi od 12 do 16 godina (Offord i sur., 1987.; prema Logue, 2001.), a somatizacijske smetnje kod 4.5% dječaka i 10.7% djevojčica (prema Logue, 2001.).
Anksiozni poremećaji najčešći su poremećaji dječje dobi (Costello, 1989.; Kashani i Orvaschel, 1988.; McGee i sur., 1990.; prema Davidson i Neale, 1999.), a i najčešći su komorbidni poremećaji depresivnih i somatizacijskih poremećaja (prema Vulić-Prtorić, 2000.). Nažalost, dosadašnja istraživanja ne objašnjavaju uzročno posljedičnu vezu ovih poremećaja. Napetost i tjeskoba javljaju se u situacijama anticipiranja stresa. Kako djeca nemaju dovoljno razvijene kognitivne i verbalne sposobnosti često nisu u stanju razumjeti ni objasniti što ih brine. Stoga je logična pretpostavka da u dječjoj dobi dolazi do somatizacije stresa, odnosno izražavanja napetosti i stresa kroz somatske simptome.
Depresivno raspoloženje i jako izraženi simptomi anksioznosti česta su popratna obilježja somatizacije (prema Davidson i Neale, 1999.). Glavno obilježje somatizacije je prisutnost više neobjašnjivih, uglavnom bolnih tjelesnih simptoma, koji se ponavljaju ili dugo traju, te se zbog njih traži medicinska pomoć. Iako se još uvijek ne zna da li su anksioznost i depresivnost posljedice somatizacije ili njeni uzroci, povezanost ovih poremećaja ukazuje na važnost identificiranja djece koja su izložena povećanom riziku razvoja somatizacijskih smetnji, kako bi im se na vrijeme pružila pomoć, prije nego što se pojave prvi bolni tjelesni simptomi. Važnost ispitivanja odnosa ovih poremećaja je još i veća ako znamo da se prema nekim istraživanjima somatizacijski simptomi javljaju u čak 10% djece i adolescenata (prema Beck-Dvoržak i Grubić, 2000.).
Iako teoretičari predlažu različita objašnjenja povezanosti anksioznosti i depresije, ispitivanja pokazuju da se u većini slučajeva anksioznost javlja prije depresivnosti (prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.). To znači da kod djece s anksioznim simptomima postoji povećani rizik pojavljivanja depresivnih simptoma. Dakle, identifikacija djece s anksioznim simptomima i pravodobno pružanje adekvatnih terapijskih tretmana, mogli bi spriječiti pojavljivanje i razvoj depresivnih poremećaja. Zbog toga su posebno važna istraživanja koja ispituju komorbidnost ova dva fenomena.
Ovim istraživanjem željeli smo ispitati povezanost simptoma anksioznosti, depresivnosti i somatizacije, kako bi ukazali na važnost uočavanja simptoma pojedinog poremećaja u sprječavanju pojavljivanja i razvoja druga dva poremećaja.
Da bi mogli što bolje razumjeti pojavljivanje i povezanost ovih simptoma, prvo smo objasnili karakteristike anksioznosti, depresivnosti i somatizacije kod djece.

2. ANKSIOZNOST

2.1 Osnovna obilježja anksioznosti

Anksioznost je kompleksno, neugodno čuvstvo tjeskobe, bojazni, napetosti i nesigurnosti, karakterizirano anticipacijom moguće opasnosti ili prijetnje, a praćeno aktivacijom autonomnog živčanog sustava. Anksioznost je normalna pojava u svakodnevnom životu. Pitanje patologije, pitanje je intenziteta, trajanja i broja prisutnih simptoma. Intenzivna anksioznost javlja se uz mnoge psihičke, ali i fiziološke poremećaje.

Normalna anksioznost ima motivacijsku i adaptivnu funkciju, potiče promišljanje, planiranje i oprez, i sprječava ponovna izlaganja neugodnim i bolnim situacijama. Ovakva anksioznost pod kontrolom je pojedinca.
Patološka anksioznost javlja se izvan opasne ili prijeteće situacije, traje dugo nakon stresa ili opasnosti, ometa funkcioniranje osobe i može na bizaran način izmijeniti njeno mišljenje i ponašanje. Patološka anksioznost izvan je kontrole pojedinca.

Emocionalna stanja, osim kroz emocije, izražavaju se i kroz kognitivnu, bihevioralnu i fiziološku komponentu. Anksioznost karakterizira istovremena prisutnost simptoma na svim područjima i njihova međusobna interakcija.
Kognitivna komponenta anksioznosti uključuje misli, vjerovanja, interpretacije i atribucije vezane uz određenu situaciju i njene očekivane rezultate.
Bihevioralna komponenta odnosi se na motorne reakcije koje obično uključuju poduzimanje akcije, izbjegavanje ili bijeg.
Fiziološka komponenta uključuje tjelesne reakcije osobe. Somatski simptomi anksioznosti mogu se podijeliti u nekoliko skupina: kardiovaskularni (palpitacije, tahikardija, povećani krvni tlak, crvenilo ili bljedilo), respiratorni (osjećaj gušenja i nedostatka zraka, ubrzano disanje), promjene na koži (crvene pjege, promjene u temperaturi kože, parestezija), muskularni (tremor, mišićna tenzija, mišićni grčevi), gastrointestinalni (dijareja, mučnina, abdominalna bol) i ostali simptomi (glavobolja, bolovi u prsima, insomnia, noćne more, vrtoglavica, osjećaj nesvjestice, učestalo mokrenje, zamorljivost).

Somatske simptome prate subjektivni doživljaji na kognitivnom i afektivnom planu, na primjer, ubrzano kucanje srca je često prvi znak straha da će se izgubiti kontrola ili da će se osoba onesvijestiti. Taylor (1995.; prema Vulić-Prtorić, 1999.) smatra da je upravo strah koji se javi nakon somatskih simptoma presudan za razvoj anksioznosti. Strah da će promjene povezane s anksioznosti, poput lupanja srca, drhtanja ili derealizacije imati negativne socijalne, psihološke ili tjelesne posljedice naziva se anksiozna senzitivnost.

Osnovna razlika između straha i anksioznosti je u interpretaciji prijetnje kao neposredne (kod straha) ili anticipirane (kod anksioznosti) i u prirodi fiziološkog uzbuđenja kao alarmne reakcije (kod straha) ili povećane razine napetosti i strepnje (kod anksioznosti).

Anksiozni poremećaji najčešći su poremećaji u djetinjstvu; 6-8% djece i adolescenata pati od nekog oblika anksioznog poremećaja (Costello, 1989.; Kashani i Orvaschel, 1988.; McGee i sur., 1990.; prema Davidson i Neale, 1999.). Dob pojavljivanja, tijek i ishod različiti su za različite anksiozne poremećaje.
Istraživanje koje su proveli Last, Perin, Hersen i Kadzin (1992.; prema Albano, Causey i Carter, 2001.) na 188 djece i adolescenata u klinici za anksiozne poremećaje, pokazalo je da je dob pojavljivanja za anksiozni poremećaj zbog separacije 7.5 godina, za jednostavne fobije 8.4 godine, a za poremećaj s pretjeranom anksioznošću 8.8 godina.
Anksiozni poremećaj zbog separacije i poremećaj s pretjeranom anksioznošću specifični su za dječju dob.
Anksiozni poremećaj zbog separacije obilježen je pretjeranom anksioznom zabrinutošću djeteta zbog separacije od osoba za koje je vezano. Najčešća je nerealna zabrinutost da će se djetetu važnoj osobi nešto dogoditi ili da će se pojaviti neki iznenadni događaj i uzrokovati separaciju. Simptomi se razlikuju ovisno o dobi djeteta. Ponašanja karakteristična za mlađu djecu uključuju "vješanje" ili praćenje roditelja "poput sjene", plač, izljeve bijesa, zahtijevanje djeteta da spava u istom krevetu s roditeljem, protivljenje odlasku roditelja i sl. Starija djeca više se tuže na somatske simptome koji se pojavljuju kada im prijeti separacija od važne osobe; postaju uznemirena kada trebaju provesti dulje vremena odvojeni od te osobe ili otići na udaljenija mjesta, npr. provesti noć izvan kuće. Odbijanje odlaska u školu kako bi se ostalo uz važnu osobu, često je kako kod mlađe, tako i kod starije djece.

Djeca koja pate od poremećaja s pretjeranom anksioznošću mogu brinuti o budućnosti, kompetenciji u školskom i socijalnom funkcioniranju, zdravstvenim tegobama, obiteljskim problemima, događajima u svijetu, i sl. Cesto se prisutni osjećaji nesigurnosti i napetosti, potreba za umirivanjem, te somatske tegobe.

Fobija je intenzivan, iracionalan strah povezan s prisutnošću ili očekivanjem nekog određenog objekta ili situacije. Fobični podražaj se izbjegava ili podnosi uz iznimne smetnje.
Socijalnu fobija česta je kod djece, a karakterizira je strah od nepoznatih socijalnih situacija, plahost i ograničeni socijalni odnosi, iako je dijete sposobno za socijalne odnose s poznatim ljudima.
Fobije se javljaju kod 2.4% djece i kod 3.4% adolescenata (Bernstein i Borchardt, 1991.; prema Wenar, 2002.). Većina se fobija u dječjoj dobi sama povuče kroz 2-3 godine. Proces povlačenja može se ubrzati psihoterapijskim tretmanima. Postoji bliska veza između fobija i depresije.

Ostali anksiozni poremećaji uglavnom se javljaju u odrasloj dobi a uključuju panični poremećaj, generalizirani anksiozni poremećaj, opsesivno kompulzivni poremećaj, posttraumatski stresni poremećaj i akutni stresni poremećaj.

Iako se veliki broj anksioznih smetnji najčešće "preraste" do odrasle dobi (Miller, Boyer i Rodoletz, 1990.; prema Wenar, 2002.), djeca s anksioznim poremećajima izložena su većem riziku razvijanja drugih poteškoća i psihijatrijskih poremećaja.

2.2 Strahovi u djetinjstvu

Strah i brige dio su normalnog tijeka dječjeg razvoja. Razvoj strahova izravno je povezan s brigama koje se javljaju o određenim razvojnim periodima i stupnjem realnosti u mišljenju djeteta. Primarni izvor anksioznosti mijenja se s obzirom na razvojne faze u životu. S porastom dobi, broj strahova se smanjuje a njihov izvor mijenja, iracionalnost strahova postepeno se povlači, ali ne nestaje u potpunosti.

Pretjerane strahove doživljava 3-8% djece (prema Wenar, 2002.), a veći broj strahova prisutan je kod djevojčica nego kod dječaka. Većina strahova dece je prolazna, a oko polovice ih nestane tijekom 3 mjeseca.

Važno je razlikovati normalne razvojne strahove i anksiozne reakcije od kliničkih fobija. Neproporcionalan intenzitet reakcija straha na određenu situaciju, povećana frekvencija reakcija straha, reakcije straha izazvane neopasnim podražajima, spontane reakcije straha koje su izvan voljne kontrole djeteta, te reakcije straha koje vode bijegu ili izbjegavanju situacije najčešće upućuju na kliničku fobiju. Takve manifestacije anksioznih simptoma često prate i smetnje u obiteljskom funkcioniranju, socijalnim odnosima i školskim aktivnostima.

Školska fobija

2.3 Povezanost obiteljskih interakcija i anksioznosti

Ispitivanjem utjecaja obiteljskih interakcija na razvoj anksioznosti, utvrđeno je da se anksiozni poremećaj zbog separacije i školske fobije javljaju kod djece koja su previše ovisna o svojim roditeljima i kod roditelja koji se ponašaju nametljivo, odnosno pretjerano zaštitnički prema svojoj djeci (npr. potkrepljuju ovisnost djeteta, ograničavaju kontrolu djeteta, "ulaze" u njegovu psihološku i fizičku privatnost) (prema Wenar, 2002.).
Druga istraživanja na ovom području pokazuju da su djeca u obiteljima u kojima postoje bračni problemi u kombinaciji sa dominacijom roditelja suprotnog spola, izložena riziku za razvoj anksioznih poremećaja (prema Wenar, 2002.).

U novije vrijeme sve se više ispituje se povezanost temperamenta i anksioznosti. Rezultati istraživanja Hirshfelda i sur. (1992.; prema Wenar, 2002.) upućuju na to da djeca koja kroz najranije djetinjstvo (od 21. mjeseca) kontinuirano pokazuju "bihevioralnu inhibiciju prema nepoznatom" imaju više anksioznih simptoma i kasnije u djetinjstvu (7.5 godina), ali da su i njihovi roditelji također imali više stope anksioznosti od dječje do odrasle dobi.

2.4 Procjenjivanje anskioznosti

Stupanj anksioznosti procjenjuje se preko njene ponašajne, subjektivne i fiziološke komponente.
Pri procjeni anksioznosti najčešće se koriste klinički intervjui. Strukturiranim dijagnostičkim intervjuima dobivamo detaljne podatke o djetetovim problemima i strahovima. Ispitujemo okolnosti u kojima se oni javljaju, kako se izražavaju, njihovo trajanje i specifičnost.
Klinički upitnici koriste se za procjenu ozbiljnosti i frekvencije anksioznih simptoma. Dobivene rezultate uspoređuje se s normama koje vrijede za opću populaciju, što nam ukazuje na stupanj anksioznosti određenog djeteta.
Neposrednim promatranjem djeteta u specifičnim situacijama također se procjenjuje ponašajna komponenta anksioznosti, pri čemu se koriste unaprijed razrađeni instrumenti za bilježenje i kategoriziranje određenog aspekta djetetovog ponašanja.
Iako je za procjenu anksioznosti kod djece neophodno razgovarati sa roditeljima i drugim značajnim osobama u djetetovom životu, procjenu unutarnja, subjektivna iskustva anksioznosti moguće je dobiti
jedino od djeteta samog. Različiti instrumenti za samoprocjenu mogu ispitivati osjećaj općeg stupnja anksioznosti ili osjećaj anksioznosti vezan uz neke specifične strahove.
Među najčešće korištene skale samoprocjene anksioznih simptoma su: RCMAS - Revised Children's Manifest Anxiety Scale (Reynolds i Richmond, 1985.), STAIC - State-Trait Anxiety Scale for Children (Speilberger, 1973.), MASC - Multidimensional Anxiety Scale for Children (March, Parker, Sullivan, Stallings i Conners, 1979.) i SCARED - Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders (Birhmaher i sur., 1997.; sve prema (Albano, Causey i Carter, 2001.).

Fiziološke mjere anksioznosti, kao što su mjerenje krvnog tlaka, praćenje rada srca, napetosti mišića, znojenja i sl., koriste se u situacijama kada se djetetu prezentira stvarni podražaj koji izaziva strah, ili kad mu se taj podražaj verbalno ili slikovito opiše. Međutim, zbog složenosti ovih situacija, fiziološke mjere anksioznosti ne koriste se često.
Osnovi problem kod procjenjivanja anksioznosti je u tome što mjere ponašajne, subjektivne i fiziološke komponente ne pokazuju visok stupanj korelacije. Nadalje, pri procjenjivanju anksioznosti kod djece, djeca redovito navode mnogo više strahova od njihovih roditelja (prema Wenar, 2002.).

3. DEPRESIVNOST

3.1 Osnovna obilježja depresije

Depresija je emocionalno stanje obilježeno velikom tugom i zlim slutnjama, osjećajima bezvrijednosti, krivnje, potištenosti, povlačenjem od drugih, nesanicom, gubitkom teka i spolnih žudnji, ili gubitkom zanimanja za uobičajene aktivnosti i zadovoljstva što iz njih proizlazi. Većina ljudi u svom životu doživi neki oblik depresije, ali se ona najčešće, po svom intenzitetu, trajanju i manifestaciji razlikuje od patološke depresije.
Pojam depresija može se odnositi na tri različita fenomena: simptom, sindrom i poremećaj. Najčešći simptom depresije je tuga, koju često susrećemo u svakodnevnom životu. Sindrom depresije se odnosi na zajedničko pojavljivanje grupe simptoma, pa se tako osim tuge mogu pojaviti osjećaji bezvrijednosti, potištenosti i usamljenosti, poteškoće sa spavanjem, promjene u apetitu, i dr. Da bi se dijagnosticirao neki od poremećaja depresije, moraju se zadovoljiti kriteriji određenog klasifikacijskog sustava, kao što je npr. DSM-IV. Depresija je dio veće kategorije poremećaja raspoloženja.

Istraživači dječje psihopatologije tek su se prije dvadesetak godina složili oko toga da se depresija kao klinički fenomen može pojaviti već u dječjoj dobi (Matson, 1989.; prema Milling, 2001.) Iako postoje mnoge sličnosti u manifestaciji depresije kod djece i odraslih, priroda depresije se mijenja u funkciji dobi. U novije vrijeme sve je više istraživanja koja ispituju razlike između depresije u djece i adolescenata.

Cesta obilježja depresije kod djece su srdžba, iritabilnost, pretjerana aktivnost i agresivnost, koja je češća kod dječaka nego kod djevojčica. Djevojčice su po svom doživljavanju i izražavanju depresije mnogo sličnije adolescentima i odraslima. Istraživanja pokazuju da je svjetonazor depresivne djece sličan svjetonazoru depresivnih odraslih osoba, a negativniji u odnosu na svjetonazor nedepresivne djece (Prieto, Cole i Tageson, 1992.; prema Davidson i Neale, 1999.).

Simptomi depresivnosti koji se javljaju u adolescenciji često su teži od onih koji se javljaju u dječjoj dobi. U adolescenciji su više izraženi osjećaj neshvaćenosti i osjećaj krivnje, negativizam, antisocijalno ponašanje te veći gubitak zanimanja ili uživanja u aktivnostima.
Iako su suicidalne ideacije, prijetnje i pokušaji prisutni kod djece, iznimno rijetko dolazi do samoubojstva kod djece mlađe od 12 godina (Hawton, 1985.; prema Kazdin, 1989.). Istraživanja pokazuju da se vjerojatnost suicida povećava u adolescenciji (prema Gilbert, 1996.), pogotovo kod depresivnih osoba u dobi od 15-19 godina, koji na skalama depresivnosti pokazuju nisko samopoštovanje i beznađe, i koriste manji broj strategija (koje sami procjenjuju neučinkovitima) u suočavanju sa stresnim životnim događajima (prema Marciano i Kazdin, 1994.; prema Vulić-Prtorić, 2001.). Međutim, istraživanja pokazuju da je suicid češće rezultat osobnih sukoba i razvojnih kriza, kao što je slom ljubavne veze (Achenbach, 1982.; Cytryn i McKnew, 1979.; prema Davidson i Neale, 1999.), svađa s roditeljima i problemi u školi (Hoberman i Garfinkel, 1988.; prema Davidson i Neale, 1999.), nego posljedica depresije.
Neka specifična obilježja depresije kod odraslih su zaboravnost, gubitak pamćenja i distraktibilnost.
Vjerojatnost pojavljivanja depresivnih poremećaja u predškolskoj dobi izuzetno je mala, polagano raste kroz školsku dob, ali se izrazito povećava u adolescenciji. Npr., 10-15% djece u dobi od 10-11 godina pokazuje depresivno raspoloženje, ali više od 40% adolescenata ima snažan osjećaj patnje (prema Wenar, 2002.). U adolescenciji dolazi i do promjena po spolu, jer vjerojatnost pojavljivanja depresivnih poremećaja raste brže za djevojčice nego za dječake. Tako je u dobi od 16 godina kod djevojčica ta vjerojatnost dvostruko veća nego kod dječaka, što je u skladu sa istraživanjima provedenim na odraslima, koja pokazuju da se depresivni poremećaji dvostruko češće javljaju kod žena nego kod muškaraca (Nolen-Hoeksema, 2002.; prema Twenge i Nolen-Hieksema, 2002.).

Predadolescetni sa depresivnom simptomatologijom najčešće zadovoljavaju kriterije za veliki depresivni poremećaj i distimični poremećaj. Veliki depresivni poremećaj pogađa 3% ili manje predadolescenata, a češće se javlja u srednjoj ili kasnoj adolescenciji (Lewinsohn, Hoberman i Rosenbaum, 1988.; prema Milling, 2001.), dok za određivanje prevalencije distimičnog poremećaja kod predadolescenata još uvijek nema dovoljno podataka.
Veliki depresivni poremećaj javlja se u obliku bar jedne depresivne epizode, koja je karakterizirana depresivnim raspoloženjem, gubitkom na težini, nesanicom, psihomotoričkom agitacijom ili usporenošću, osjećajem bezvrijednosti ili krivnje, neodlučnošću, opetovanim mislima o smrti, te značajno smanjenim zanimanjem ili uživanjem u aktivnostima. Pojava i prestanak ovog stanja prilično su iznenadni.
Distimični poremećaj je kronično stanje depresije u trajanju od najmanje godinu dana. Djeca koja pate od ovog poremećaja su pod povećanim rizikom od opetovanih velikih depresivnih epizoda, a tijek je distimije obilježen superiornim velikim depresijama tijekom prvih 5 godina ovog poremećaja.
Kod oba poremećaja, rani početak upućuje na lošu prognozu, postoji visoka učestalost "spontanih" remisija, a predstavljaju rizik za buduće depresije.
Ostali depresivni poremećaji uključuju poremećaj prilagođavanja sa depresivnim raspoloženjem, poremećaj prilagođavanja sa miješanim anksioznim i depresivnim raspoloženjem, depresivni poremećaj ne drugačije specificiran, različite oblike bipolarnog poremećaja i tugovanje.

Većina depresivnih poremećaja s vremenom se ublažava. Prognoza, za sve dobne skupine, je u većini slučajeva dobra. Međutim, depresija je rekurentna. Kod predadolescenata s depresivnim poremećajem, depresivni simptomi vjerojatno će se pojaviti i u adolescenciji i u odrasloj dobi. Ako depresija postane kronična, između dvije depresivne epizode osoba nije uvijek u stanju vratiti se na prethodnu razinu funkcioniranja. Neliječena depresivna epizoda u prosjeku traje 6 do 8 mjeseci, iako može trajati i dulje.

3.2 Depresija kao reakcija na dvije vrste gubitka

Prve dvije godine života izuzetno su važne za razvoj privrženosti i individuacije. Neadekvatno roditeljstvo u tom periodu i popratni životni stresovi, faktori su rizika za razvoj depresije kod djece. Pojava depresije u prvih nekoliko godina života smatra se reakcijom na gubitak voljene osobe, koju prate osjećaji bespomoćnosti i slabosti. Moguća je i pojava anaklitičke depresije, kao reakcije na produženu separaciju od skrbnika, bez adekvatne zamjene. Očituje se agitiranošću, srdžbom i anksioznošću, a moguće je i izrazito povlačenje i očajanje, i konačno poricanje veze ljubavi (prema Wenar, 2002.).
Kasnije u djetinjstvu, depresija može biti i reakcija na gubitak samopoštovanja, pa se tada javljaju i osjećaji inferiornosti, krivnje i beskorisnosti. U školskoj dobi, kada su kognitivni razvoj i razvoj socijalnih odnosa od izuzetne važnosti, na gubitak samopoštovanja mogu utjecati i omalovažavajuće primjedbe značajnih osoba, preveliko ulaganja u nerealno visoke ciljeve, veliki nerazmjer između doživljenih uspjeha i pretpostavljenih potencijala i sl. U toj dobi, reakcije na gubitak izražavaju se kroz nekritičke izljeve bijesa, neposlušnost i delikvenciju, nemir i poteškoće u koncentriranju na školske zadatke.

Harter i Whitseli (1996; prema Vulić-Prtorić, 2001.) su provele istraživanje u kojem je 91.2% djece koja su imala izražene simptome depresivnosti procijenilo sebe nekompetentnima u domeni školskog postignuća, te socijalnim, sportskim i drugim domenama kompetentnosti.

3.3 Spolne razlike u pojavljivanju depresivnih simptoma

Teoretičari predlažu tri osnovna modela nastanka spolnih razlika u depresiji, u adolescenciji (prema, Nolen-Hoeksema i Girgus, 1994.). Prema prvom modelu uzroci depresije isti su kod dječaka i kod djevojčica, ali se u ranoj adolescenciji češće javljaju kod djevojčica nego kod dječaka (npr. neasertivnost).
Prema drugom modelu, uzroci depresije kod dječaka i djevojčica su različiti. U ranoj adolescenciji faktori rizika za razvoj povećavaju se u većoj mjeri kod djevojčica nego kod dječaka.
Dokazi najbolje podržavaju treći model, prema kojem se spolne razlike u depresiji pojavljuju u ranoj adolescenciji zbog toga, što se spolne razlike u faktorima rizika za depresiju, susreću s biološkim i socijalnim izazovima čija se prevalencija povećava u tom periodu. Faktori rizika, koji se razvijaju i prije puberteta, vode do depresije samo kad dođu u interakciju s izazovima rane adolescencije. Iako se rizici u određenoj mjeri povećavaju i za dječake i za djevojčice, porast je mnogo veći za djevojčice, koje se u ovom periodu suočavaju s većim brojem bioloških (npr. hormonalne promjene, nezadovoljstvo tijelom) i socijalnih izazova (npr. očekivanja roditelja i vršnjaka, spolne uloge, seksualno zlostavljanje). Faktori rizika povezani s ličnošću su npr. razvijanje samopouzdanja na temelju odnosa s drugima i asertivnost.

Neki istraživači smatraju da postoji veća socijalna vulnerabilnost za razvoj depresije kod djevojčica, kao posljedica različitih zahtjeva okoline s obzirom na socijalne uloge djevojčica i dječaka. Djevojčice su više socijalno orijentirane, ovisnije o pozitivnim socijalnim odnosima i osjetljivije na gubitke socijalnih interakcija.

Istraživanja pokazuju da između dječaka i djevojčica postoje razlike u stilu suočavanja sa stresnim situacijama. Dok dječaci nastoje potisnuti misli o stresnom događaju, što smanjuje trajanje njihovih depresivnih epizoda praćenih s više eksternaliziranih reakcija, za djevojčice ja karakterističan ruminacijski stil suočavanja, i veća ovisnost o podršci roditelja i vršnjaka. Ruminacijski stil suočavanja, koji se usvaja u djetinjstvu kroz procese učenja spolnih uloga (Nolen-Hoeksema, 1992.; prema Vulić-Prtorić, 2001.), uključuje ponavljano razmišljanje o događaju ili vlastitom ponašanju, što ometa proces aktivnog suočavanja i rješavanja problema, te pojačava i produbljuje stanje depresije.

3.4 Povezanost depresije i obiteljskih odnosa

Ispitivanja povezanosti depresije i obiteljskih odnosa jasno pokazuju da je depresivnost u djece značajno povezana s dva oblika obiteljskih interakcija: odbacivanjem i kontrolom. Odbacivanje se odnosi na negativne, neprijateljske osjećaje roditelja prema djetetu, kriticizam i dobacivanje, nasuprot prihvaćanju, toplini i razumijevanju. Kontrola se odnosi na roditeljsku zaštitu i kontrolu, nasuprot autonomiji. Odbacivanje i kontrola često rezultiraju upravljanjem djetetom i smanjivanjem njegove individualnosti (Vulić-Prtorić, 2001.).

Birnaher i sur. (1996.) su u svom istraživanju uočili da u obiteljskim odnosima depresivne djece, postoji veći broj konflikata i problema u komunikaciji, manje izražavanja emocija i međusobne podrške, češće zanemarivanje, odbacivanje i zlostavljanje, u usporedbi s obiteljskim interakcijama nedepresivne djece (prema Vulić-Prtorić, 2001.).

Izloženost većem broju događaja na koje dijete objektivno ne može utjecati (npr. nasilje u obitelji, i sl.) ili djetetova procjena nemogućnosti kontrole okolnih događaja važan je faktor rizika za razvoj depresivnosti kod djece i adolescenata (Vulić-Prtorić, 2002.; prema Vulić-Prtorić,
2001.).

3.5 Procjenjivanje depresije

Kod procjene depresije koriste se metode kao što su klinički intervju, skale procjene, neposredno opažanje od strane kliničara ili drugih značajnih osoba. Podatke o depresivnoj simptomatologiji kod djece treba prikupiti i od djeteta i od roditelja, odnosno značajnih osoba u djetetovom životu. Ponekad se prikupljaju podaci i od djetetovih vršnjaka.

Skale samoprocjene posebno su važne jer ključni simptomi depresije, kao što su tuga, osjećaj bezvrijednosti i gubitak interesa za aktivnosti, odražavaju subjektivne osjećaje i percepcije djeteta koje se ne moraju reflektirati u djetetovom ponašanju. O bihevioralnim aspektima depresije, kao što su npr. iritabilnost, promjene u teku ili navikama spavanja, više izvještavaju roditelji nego sama djeca. Dakle, dok su djeca više usmjerena na subjektivne, unutarnje doživljaje depresije, osobe oko djeteta više su usmjerene na vanjske, ponašajne aspekte djetetove depresije.

Najčešće korištene skale samoprocjene simptoma depresije kod djece su: CDI -Children's Depression Inventoy (Kovacs, 1979., 1992.; prema Milling, 2001.) i RADS - Reynolds Adolescent Depression Scale (Reynolds, 1989.; prema Milling, 2001.).

Provođenjem kliničkog intervjua možemo dobiti informacije o djetetovom doživljavanju vlastitih tegoba, stresora i simptoma, svom funkcioniranju i pogledu na svoju okolinu.
Neposredno promatranje djeteta može pružiti i informacije o njegovoj socijalnoj aktivnosti, izražavanju emocija i ponašanju kada je ono samo.
Pri procjenjivanju depresije mogu se koristiti i mjere specifičnih karakteristika depresivnih simptoma, ili ispitivati ključna područja za koja se pretpostavlja da su pod utjecajem depresivnih simptoma, kao što su npr. nisko samopouzdanje, percipirana kontrola nad događajima, kognitivne distorzije, bespomoćnost, beznađe ili negativna očekivanja vezana uz vlastitu budućnost.
Osim što su korelacije između podataka dobivenih od različitih informanata niske, djeca sama izjavljuju o većem broju depresivnih simptoma. Problem kod dijagnosticiranja depresije je i visok stupanj komorbidnosti s drugim poremećajima (prema Milling, 2001.).

4. KOMORBIDNOST ANKSIOZNOSTI I DEPRESIVNOSTI

Komorbidnost je pojava kod koje osoba s jednim dijagnosticiranim poremećajem zadovoljava i dijagnostičke kriterije za neki drugi, dodatni poremećaj. U djetinjstvu i adolescenciji komorbidnost je vrlo česta pojava, prema nekim autorima, prisutna je u preko 50% dječje kliničke populacije (Ollendick i Ollendick, 1997.; prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.). Iako je jasno pokazana široka pojavnost i važnost komorbidnosti u razumijevanju dječje psihopatologije, malo je empirijskih istraživanja koja se bave njenim uzrokom i njenom prirodom.

Većina teoretičara se slaže da postoje dva glavna konceptualna modela za razumijevanje komorbiditeta: model koji pojavu komorbinosti objašnjava zajedničkom etiologijom i uzročni model (Merikangas, 1990.; prema Avenevoli, Stolar, Li, Dierker i Merikangas, 2001.). Prvi model tumači povezanost dva poremećaja zajedničkim faktorima rizika, a razlike do kojih dolazi posljedicom različitog razvojnog izražavanja određenog poremećaja, spolnih razlika u manifestaciji određenog fenomena, ili razlikama u izražavanju zajedničkih genetskih faktora. Prema uzročnom objašnjenju jedan od poremećaja uzrokuje ili smanjuje vjerojatnost izražavanja drugog poremećaja.

Pregled istraživanja komorbidnosti anksioznosti i depresivnosti pokazuje da su kod 15.9% (Anderson i sur., 1987.) do 61.9% (Bernstein i Garfinkel, 1986.) ispitivane djece dijagnosticirana oba poremećaja (prema Brady i Kendall, 1992.).
U pregledu 21 istraživanja provedenog na općoj populaciji, utvrđeno je da je 11-69% mladih osoba s anksioznim poremećajem imalo i komorbidni depresivni poremećaj, dok je 15-75% mladih osoba s depresivnim poremećajem imalo i komorbidni anksiozni poremećaj (Angold i sur., 1999.; prema Chavira, Stein, Bailey i Stein, 2004.).
Lewinsohn i sur (1997.; prema Avenevoli, Stolar, Li, Dierker i Merikangas, 2001.) su u svom istraživanju utvrdili značajnu povezanost velikog depresivnog poremećaja i različitih anksioznih poremećaja (panični poremećaj, anksiozni poremećaj zbog separacije, poremećaj pretjerane anksioznosti, socijalna fobija i jednostavne fobije, ali ne i sa opsesivno-kompulzivnim poremećajem).
U drugom istraživanju, na kliničkom uzorku djece s depresivnim poremećajem u dobi od 7-17 godina (Bernstein, 1991.; prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.) utvrđeno je da je kod 63% ispitanika sa komorbidnim anksiozno-depresivnim poremećajem, najčešći anksiozni poremećaj bio anksiozni poremećaj zbog separacije.

Osnovno pitanje na ovom području komorbidnosti je postojanje valjane i korisne distinkcije između anksioznog i depresivnog poremećaja, odnosno, jesu li anksiozni i depresivni poremećaj, unatoč velikom preklapanju, dva odvojena konstrukta koja mogu koegszistirati ili predstavljaju različite manifestacije istog poremećaja. Istraživači koji smatraju da su anksioznost i depresivnost dva odvojena entiteta ukazuju na specifične simptome anksioznosti i specifične simptome depresivnosti. Druga grupa istraživača smatra da visoke korelacije između rezultata na skalama anksioznosti i depresivnosti, visoke prevalencije komorbidnosti između anksioznih i depresivnih poremećaja, te visok stupanj anksioznosti i depresivnosti djece roditelja s dijagnosticiranim depresivnim ili paničnim poremećajem, ukazuju na to da su anksioznost i depresivnost različite manifestacije istog poremećaja. Različita taksonomska razina analize provedena u pojedinim istraživanjima često daje različite odgovore na ovo pitanje.

Rezultati raznih istraživanja grupirali su specifične aspekte komorbidnosti anksioznosti i depresivnosti u 4 osnovna oblika (Vulić-Prtorić, 2004.; prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.).
Prema jednom modelu anksioznost i depresija se nalaze na istom kontinuumu, na čijem je jednom kraju anksioznost a na drugom depresija. Stanje osobe može biti na bilo kojem mjestu na kontinuumu, a ta se pozicija može mijenjati s vremenom (Dealy, Ishiki, Avery, Wilson i Dunner, 1981.; prema Brady i Kendall, 1992.).
Iako anksioznost može prethoditi, biti istovremena ili slijediti nakon depresivne epizode, istraživanja pokazuju da u većini slučajeva anksiozni simptomi prethode depresivnima. Obratno je primijećeno u slučajevima distimičnog poremećaja.
Npr. istraživanja Dobsona (1985.) i Kendalla i Ingrama (1987.) pokazala su da su djeca sa samo anksioznim ili samo depresivnim poremećajem bila mlađa od djece s komorbidnim poremećajem. Djeca s oba poremećaja, imala su općenito više simptoma, a anksiozni su se simptomi pojavili prije depresivnih. Djeca sa samo anksioznim poremećajem razlikovala su se od ostale djece po relativnom izostanku depresivnih simptoma, dok djeca sa samo depresivnim poremećajem nisu pokazivala manje anksioznih simptoma od druge dvije skupine (prema Brady i
Kendall, 1992.).
U longitudinalnom istraživanju Pina i sur., (1998.; prema Chavira, Stein, Bailey i Stein, 2004.), poremećaj s pretjeranom anksioznošću u adolescenciji, bio je povezan s povećanom vjerojatnošću pojavljivanja velikog depresivnog poremećaja u ranoj odrasloj dobi.
Prema Gotlib i Cane (1989.; prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.) kod osoba s anksioznim poremećajem koji obilježava dugotrajna i intenzivna anksioznost može doći do razvoja tzv. sekundarne depresije. Kako s vremenom raste broj problema u svakodnevnom funkcioniranju i socijalnim odnosima osobe, raste i broj depresivnih simptoma.
Zanimljivi su rezultati istraživanja (Breslau, Schultz i Peterson, 1995.) koji pokazuju razlike po spolu, očite prvenstveno kod osoba s komorbidnim velikim depresivnim poremećajem i anksioznim poremećajem. Iako poremećaj anksioznosti povećava rizik za razvoj velikog depresivnog poremećaja kod oba spola, kontrolom anksioznog poremećaja, koeficijent koji procjenjuje povezanost između spola i velikog depresivnog poremećaja reducira se za više od 50%. Prema tim rezultatima, češće pojavljivanje anksioznosti kod žena nego kod muškaraca, i to rano u životu, može velikim dijelom objasniti povećani rizik za razvoj velikog depresivnog poremećaja kod žena, a ujedno i ističe potrebu za daljnjim ispitivanjem spolnih razlika kod anksioznih poremećaja.
Visoki stupanj komorbidnosti anksioznih i depresivnih poremećaja, i vremenski redoslijed pojavljivanja prvo anksioznog a onda depresivnog poremećaja, potakli su pitanje uloge anksioznosti kao faktora rizika za razvoj depresije. Podaci koji govore o progresiji anksioznosti u depresiju, ističu važnost što ranije identifikacije anksioznosti kod djece, kako bi se spriječio razvoj depresivnosti.
Prema drugom modelu, anksioznost i depresivnost su odvojeni konstrukti; visoka povezanost među njima nastaje zbog zajedničkih uzroka koji leže u njihovoj osnovi.

Caroll Izard (prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.) u svojoj teoriji diferencijalnih emocija predlaže da su anksioznost i depresivnost složene kombinacije emocija koje su u osnovi obje pojave. Anksioznost i depresija imaju slična emocionalna obilježja, ali se razlikuju s obzirom na njihove dominantne emocije. Kod anksioznosti to je strah, a kod depresije tuga. Iako se strah i tuga razlikuju na ekspresivnoj i fiziološkoj razini, zbog visoke međusobne povezanosti od 0.67 (Watson i Kendall, 1989.; prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.), odnosno istog emocionalnog tona, postoji visoka korelacija na skalama samoprocjene.

Prema trećem modelu anksioznost i depresivnost su dio jednog složenijeg zajedničkog konstrukta koji je u dijagnostičkom sustavu razdijeljen na umjetan način.
Watson i Clark (1984.; prema Brady i Kendall, 1992.) uveli su termin negativni afektivitet za konstrukt koji uključuje simptome anksioznosti (nervoza, napetost, zabrinutost), depresivnosti (ljutnja, krivnja, tuga) i neuroticizma, procijenjenih mjerama samoprocjene. Autori smatraju da se negativni afektivitet nalazi u osnovi anksioznosti i depresivnosti i da je on uzrok njihove značajne povezanosti.
Prema ovom modelu simptomi anksioznosti i depresivnosti se grupiraju u 3 prepoznatljiva klastera:
1. nespecifični simptomi generalne potresenosti u kojima se ne razlikuju anksioznost i depresija
2. fiziološko uzbuđenje koje je relativno specifično za anksioznost, i
3. anhedonija ili niski pozitivni afekt koji je specifičan za depresiju.

Istraživanja pokazuju da i depresivne i anksiozne osobe ostvaruju visoke rezultate na skalama negativnog afektiviteta. Razlikovanje anksioznih i depresivnih osoba moguće je dodavanjem modelu drugog faktora - pozitivnog afektiviteta. Pozitivni afektivitet je široki konstrukt koji reflektira pozitivna afektivna stanja kao što su entuzijazam, radost i energija. Za depresiju je karakteristična kombinacija visokog negativnog afektiviteta i niskog pozitivnog afektiviteta, dok je kod anksioznosti negativni afektivitet visok, a pozitivni afektivitet irelevantan (Clark, 1989.; Watson i Kendall, 1989.; Watson, Clark i sur. 1995.; Watson, Weber i sur., 1995.; Bedford, 1997.; prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.).
Model Watsona i Clarka dobio je potvrdu u istraživanjima provedenim kako na odraslima, tako i u zasada malom broju istraživanja provedenim na djeci i adolescentima (prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.).
Prema četvrtom modelu, objašnjenje visoke povezanosti između anksioznosti i depresivnosti je u metodološkim nedostacima skala samoprocjene anksioznosti i depresivnosti, odnosno u njihovoj slaboj konstruktivnoj i diskriminativnoj valjanosti.

Uzrok visoke povezanost (0.5-0.8) između rezultata na skalama samoprocjene anksioznosti i depresivnosti, (Finch i suradnici 1989.; Kendall i Watson, 1989.; Ollendick i Yule, 1990.; Bernstein i sur., 1996.; prema Vulić-Prtorić i Macuka, 2004.) može biti u tzv. "sadržajnoj kontaminaciji" tj. sadržajno istim ili sličnim tvrdnjama uvrštenim u skalama samoprocjene anksioznosti i depresivnosti.

Empirijski podaci pokazuju, da unatoč visokoj povezanosti između mjera anksioznosti i depresije, posebno između mjera samoprocjene, postoje razlike između djece s depresivnim poremećajem, djece s anksioznim poremećajem, i djece dijagnosticirane s oba poremećaja. Depresivna djeca postižu visoke rezultate i na skalama anksioznosti i na skalama depresivnosti, dok anksiozna djeca postižu visoke rezultate na mjerama anksioznosti, ali niže na mjerama depresivnosti. Nadalje, djeca sa oba poremećaja pokazuju više različitih simptoma anksioznosti i depresivnosti, nego djeca samo sa poremećajem anksioznosti ili samo s poremećajem depresije. Jedan od problema u objašnjavanju odnosa anksioznosti i depresije je postojanje višestruke razine definiranja, a tako i uspoređivanja anksioznosti i depresije, s obzirom na različite dimenzije: afektivnu, kognitivnu, bihevioralnu i fiziološku (Clark, 1990.; prema Brady i Kendall, 1992.). Npr. kognicije tipične za anksioznost vezane su uz anticipiranje opasnosti, a one tipične za depresiju uz gubitak i neuspjeh.
Kako nijedan simptom nije patogen za jedan određeni poremećaj, poremećaji su identificirani klasterima simptoma. Za mnoge poremećaje, postoji jedan ili više definirajućih simptoma i popis ostalih, asociranih simptoma, od kojih je potrebno prisustvo samo određenog broja. Tako se klaster simptoma, koji se koristi za dijagnozu određenog poremećaja, može razlikovati od osobe do osobe. Simptomi koji su uključeni u kriterij za određeni poremećaj mogu također biti i kriteriji za druge poremećaje, što može pridonijeti artificijelnom preklapanju među poremećajima.

5. SOMATOFORMNI POREMEĆAJI

5.1 Samotoformni poremećaji u djece

Glavno obilježje somatoformnih poremećaja je prisutnost tjelesnih simptoma bez jasnih organskih uzroka. Simptomi nisu pod voljnom kontrolom osobe, a uzrokuju smetnje u njenom funkcioniranju na socijalnom, radnom ili nekom drugom njoj važnom području. Široki spektar simptoma obuhvaća bolove na različitim tjelesnim lokalizacijama (glava, zglobovi, leđa i dr.), seksualne simptome (neredovite menstruacije, pojačano krvarenje, i sl.), te psihoneurološke simptome (npr. konverzivni ili disocijativni). Pretpostavlja se da su oni psihološki uzrokovani te da je njihovo pojavljivanje vezano uz neko stresogeno iskustvo. Zato se somatizacija definira kao manifestacija psiholoških teškoća ili stresa kroz somatske simptome koji se ne mogu objasniti patološkim nalazima, njihovo atribuiranje fizičkoj bolesti i traženje medicinske pomoći (Lipowski, 1988.; prema Garralda, 1996.).
U osnovi komunikacije stresa kroz somatske simptome je smanjena sposobnost verbaliziranja stresa (Lloyd, 1986.; prema Garralda, 1996.). Mali rječnik djeteta za emocionalno izražavanje i nezrele kognitivne verbalne vještine, povećavaju vjerojatnost pojavljivanja somatizacije. Značenje simptoma i bolesti za samo dijete određeno je njegovom kognitivnom zrelošću. Kognitivne interpretacije, kao što je strah djeteta da će tjelesni simptomi imati negativne socijalne, psihološke ili tjelesne posljedice, česte su kod djece i nažalost pridonose pojačavanju simptoma.

Prepoznavanje simptoma pouzdanije je kod samog djeteta nego kod roditelja koji u pravilu navode manji broj teškoća. Za somatizaciju u dječjoj dobi karakteristična je prisutnost kombinacije simptoma.
Priroda i značenje psihosomatskih simptoma razlikuje se s obzirom na dob djeteta. Najčešći simptomi koji se javljaju kod djece u dobi od 2 do 4 godine su smanjeni apetit, odbijanje hrane, konstipacija ili dijareja, zadržavanje daha, pretjerana briga oko vlastite čistoće i urednosti, i sl. U dobi od 4 do 18 godina najčešći simptomi su glavobolje, trbobolje, mučnine, povraćanje, vrtoglavice, problemi s vidom i dr. (Achenbach i McConaugh, 1997.; prema Vulić-Prtorić, 2000.).
Postoji i situacijska specifičnost u javljanju određenih simptoma, pa se tako na primjer, vrtoglavica i dezorijentacija češće javljaju u javnim situacijama (kupovina, gužva na ulici, razgovor s autoritetima), a bolovi u prsima i problemi s disanjem u privatnom okruženju, uglavnom kod kuće (Vulić-Prtorić, 2000.).

Iako su psihosomatski simptomi relativno česti u djece, samo kod malog broja djece oni su dovoljno ozbiljni i onesposobljavajući da zadovoljavaju kriterije dijagnoza somatoformnih poremećaja. Epidemiološka istraživanja problema somatizacije pokazuju da se prevalencija somatizacije kod djece i adolescenata u općoj populaciji kreće od 2-10% (prema Beck-Dvoržak i Grubić, 2000.), a u 12-20% slučajeva praćena je komorbidnim poremećajima, najčešće anksioznim ili depresivnim poremećajima i bihevioralnim problemima kao što su agresivnost i hiperaktivnost (Carr, 1999.; prema Vulić-Prtorić, 2000.). Dok u ranom djetinjstvu ne postoji razlika između dječaka i djevojčica, u adolescenciji se djevojčice češće žale na somatske smetnje od dječaka (Walker i Greene, 1991.; prema Zwaigenbaum, Szatmari, Boyle i Offord, 1999.). U odrasloj populaciji procjena prevalencije somatizacije kreće se između 0.2 i 2% među ženama i manje od 0.2% kod muškaraca (prema DSM IV, 1996.).

Garber i sur. (1991.; prema Garralda, 1996.) sastavili su upitnik: Children's Somatization Inventory, koji sadrži 36 psihofizioloških simptoma. Primijenili su ga u istraživanju koje su proveli na 540 djece i adolescenata. Rezultati su pokazali da su se djeca u prosjeku žalila na dvije tegobe. Najčešće su se tužila na glavobolje, nisku energiju, bolne mišiće, mučninu i uznemiren želudac, bol u leđima, bolove u trbuhu, zamagljeni vid, slabost i netoleranciju hrane. Djevojčice starije od 12 godine postigle su veće rezultate, što ukazuje na prisutnost većeg broja simptoma kod djevojčica, nego kod dječaka. Istraživanje je također pokazalo da su djeca i adolescenti sa većim brojem simptoma imali i više simptoma anksioznosti i depresije, te niže rezultate u samoprocjeni kompetencije.

5.2 Objašnjenja pojave somatizacije

Psihološki procesi

Teoretičari su predložili nekoliko psiholoških procesa kao moguću osnovu psihopatologije somatizacije, ali nijedan proces u potpunosti ne objašnjava pojavu somatoformnih poremećaja.

Disocijacija se definira kao neuspjeh integriranja različitih elemenata svijesti, što dovodi do ograničenja svjesnosti za određene teme koje za osobu imaju neposrednu emocionalnu važnost. Smanjena je ili izgubljena uobičajena povezanost fizičkih i psiholoških iskustava. Smatra se da je ovakvo stanje svijesti izazvano ozbiljnim, teškim stresom koji osobi ne dopušta fizički bijeg iz teške situacije, ili idiosinkratskom tendencijom osobe koja joj omogućava psihološki bijeg od stresa.

Aleksitimija označava posebnu psihološku strukturu psihosomatskih bolesnika, čije su osnovne karakteristike: poteškoće u identificiranju i opisivanju osjećaja, poteškoće u razlikovanju osjećaja i tjelesnih osjeta od emocionalnog uzbuđenja, ograničeni imaginativni procesi i nefleksibilan, krut kognitivni stil (Taylor, Baglay, Ryan i Parker, 1990.; prema Garralda, 1996.).

Osobe sa somatoformnim simptomima pokazuju pretjeranu tendenciju atribuiranja tjelesnih simptoma organskim i patološkim uzrocima, dok većina ljudi "normalizira" općenite simptome, atribuirajući ih događajima u okolini, odnosno psihološkom stresu ili psihološkim stanjima (Robbins i Kirmayer, 1991.; prema Garralda, 1996.).

Veća povezanost somatizacije u djece s poremećajima raspoloženja nego s "eksternalizirajućim" problemima, ukazuje na to da bi somatizacija stresa mogla biti manifestacija povećane tendencije usmjeravanja somatoformnih pacijenata na unutarnja stanja, uključujući osjećaje i fizičke senzacije. Obiteljski utjecaji

Istraživanja pokazuju da je somatizacija prisutna u oko 20% najbližih srodnika bolesnika sa somatizacijom (Arkonac i Guze, 1963.; prema Davidson i Neale, 1999.).

Somatizacija u djece, bez obzira na to o kakvim je smetnjama riječ, češća je u obiteljima s visokom prevalencijom tjelesnih i duševnih bolesti. Razna istraživanja utvrdila su da djeca sa somatoformnim simptomima često u obitelji imaju članove sa sličnom simptomatologijom (Routh i Ernest, 1984.; prema Garralda, 1996.).
Isto tako djeca roditelja sa somatoformnim poremećajima imaju više somatskih tegoba od djece zdravih roditelja (Dura i Beck, 1988.; Livingstone, 1993.; prema Garralda, 1996.). Potkrepljivanje simptoma od strane roditelja, i nepoticanje odnosno obeshrabrivanje svladavanja simptoma, može pridonijeti pojavljivanju i održavanju simptoma.
U obiteljima djece sa somatoformnim simptomima često postoji povećana usmjerenost na zdravlje, i visoke razine anksioznosti i poremećaja raspoloženja. Roditelji su zaokupljeni zdravstvenim stanjem djeteta i često prenaglašeno reagiraju i na male tjelesne promjene.
S druge strane, kombinacija smanjene roditeljske brige i bolesti u djetinjstvu može pridonijeti razvoju neadekvatnih strategija za neutraliziranje efekata prijetećih kriza i dovesti do razvoja somatizacije u odrasloj dobi (Craig, Drake, Mills i Boardman, 1994.; prema Garralda,
1996.).
Teorije obiteljskih sustava dale su nekoliko objašnjenja razvoja somatizacije u dječjoj dobi. Somatski simptomi smatraju se oblikom komunikacije djeteta, koji ono koristi kada mu je otežan ili onemogućen emocionalni dijalog s njemu važnim osobama. Organ na kojem će se javiti somatski poremećaj, određen je obiteljskom sredinom u kojoj dijete živi i u kojoj ima model ponašanja. Najvažniji faktor rizika za razvoj somatske simptomatologije su nesređeni obiteljski odnosi i specifični oblici interakcije roditelja i djeteta.
Wood smatra da su za razvoj simptoma somatizacije najznačajniji obiteljski procesi, kao što su upletanja, pretjerano zaštićivanje, rigidnost, autoritarnost, pretjerana popustljivost, i dr. (prema Vulić-Prtorić, 2000.).
Rohner i sur. su utvrdili da su dimenzije prihvaćanje i odbijanje od roditelja najvažnije za razvoj psihopatologije, pa tako i somatizacije u djece i adolescenata (prema Vulić-Prtorić, 2000.).

Kombinacija psihološkog stresa i zdravstvenih problema u obitelji često se spominje kao faktor rizika za razvoj somatizacije u djece. Stresni događaji vjerojatno pridonose pojavljivanju i/ili održavanju somatizacije, pogotovo kod psihološki ranjive djece, čiji roditelj pokazuju visoku razinu tjelesne simptomatologije.

Utjecaj životnih stresova

Provode se različita istraživanja s ciljem ispitivanja povezanosti životnih stresova i somatizacije kod djece.

Edukacijski stresovi, kao što su visoki školski zahtjevi, slabi napredak, ili teškoće prilagodbe u školi, predstavljaju faktore rizika za pojavljivanje i održavanje somatske simptomatologije kod djece sa funkcionalnim problemima (Wynick i sur., 1995.; prema Garralda, 1996.). S druge strane, samopouzdanje vezano za uspjeh u školi ne smanjuje efekte životnih stresova u djece sa somatizacijom (Walker i sur., 1994.; prema Garralda, 1996.). Posebno je važno ispitati jesu li problemi u školi sekundarni u odnosu na emocionalne probleme djece.

Istraživanja pokazuju da su kod djece sa somatoformnim poremećajima i njihovih majki često prisutne misli o gubitku i smrti (Huges, 1984.; Wasserman, Whitington i Rivara, 1988.; Kreichman, 1987.; prema Garralda, 1996.).
Seksualno zlostavljanje također može izazvati pojavu, ili pridonijeti održanju somatoformnog poremećaja (Kriechman, 1987.; prema Garralda, 1996.).

Osobine ličnosti

Somatizacija se često povezuje s određenim osobinama, crtama ličnosti i problemima u socijalnim odnosima.

Istraživanje provedeno na odraslima koje je ispitivalo koncept o hipohondrijskom poremećaju ličnosti, pokazalo je da su ponašajne crte koje bi mogle biti u osnovi somatizacije: pretjerana preokupacija zdravljem, iskrivljena percepcija manjih simptoma i često traženje medicinskih savjeta (Tyrer, Fowler-Dixon i Ferguson, 1990.; prema Garralda, 1996.).
Djeca sa psihogenim bolovima često se opisuju kao savjesna, ambiciozna, pretjerano zabrinuta, preosjetljiva, nesigurna i poslušna.

Kod djece sa somatoformnim poremećajima često su prisutni problemi u socijalnim interakcijama, posebno s vršnjacima. Neki autori smatraju da su slabe vještine empatije, karakteristike socijalnih odnosa djece sa somatizacijom i njihovih obitelji (Rastam i Gillberg, 1992.; prema Garralda, 1996.).

LITERATURA

Albano, A.M., Causey, D., & Carter, B.D. (2001). Fear and Anxiety in Children. In Walker, C.E. & Roberts, M.C. (Eds.), Handbook of Clinical Psychology (pp.291-312). New York: John Wiley and sons.

Avenevoli, S., Stolar, M., Li, J., Dierker, L., & Merikangas, K.R. (2001). Comorbidity of Depression in Children and Adolescents: Models and Evidence from a Prospective High-Risk Family Study. Biological Psychiatry, 49(12), 1071-1081.

Barrios, B.A., & O'Dell, S.L. (1989). Fears and Anxieties. In Mash, E.J. & Barkley, R.A. (Eds.), Treatment of Childhood Disorders (pp.168-206). New York: The Gulford Press.

Beck-Dvoržak, M., i Grubić, M. (2000). Medicinska psihologija djeteta. U Mardešić, D. (Ur.), Pedijatrija (str.47-66). Zagreb: Školska knjiga.

Brady, E.U., & Kendall, P.C. (1992). Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. Psychological Bulletin, 111(2), 244-255.

Breslau, N., Schultz, L., & Peterson, E. (1995). Sex Differences in Depression: a Role for Preexisting Anxiety. Psychiatry Research, 58(1), 1-12.

Caser, H. (1997). Anksioznost, depresivnost, percipirana kompetentnost i lokus kontrole kod zdrave djece i djece s psihijatrijskim poremećajima. Diplomski rad. Rijeka: Pedagoški fakultet.

Chavira, D.A., Stein, M.B., Bailey, K., & Stein, M.T. (2004). Comorbidity of Generalized Social
Anxiety Disorder and Depression in a Pediatric Primary Care Sample. Journal of Affective Disordres, 80(2/3), 163-171.

Davidson, G.C., & Neale, J.M. (1999). Psihologija abnormalnog doživaljavanja i ponašanja. Jastrebarsko: Naklada Slap.

DSM-IV. (1996). Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje. Jastrebarsko: Naklada Slap.

Garalda, M.E. (1996). Somatization in Children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37(1), 13-33.

Gilbert, P. (1992). Depression: The Evolution of Powerlessness. New York, London: The Gulford Press.

Grubić, M. (1993). Psihološki aspekti recidivnih bolova u trbuhu djece školske dobi. Magistarski rad. Zagreb: Medicinski fakultet.
Kazdin, A.E. (1989). Childhood Depression. In Mash, E.J. & Barkley, R.A. (Eds.), Treatment of
Childhood Disorders (pp.135-167). New York: The Gulford Press.

Logue, M.B. (2001). Emotional Problems of Adolescents. In Walker, C.E. & Roberts, M.C. (Eds.), Handbook of Clinical Psychology (pp.638-656). New York: John Wiley and sons.

Marinović, L., i Vulić-Prtorić, A. (2000). Usporedba dviju skala dječje depresivnosti s obzirom na neke psihometrijske karakteristike. Radovi Filozofskog fakulteta u Zadru, 39(16), 155-177.

Milling, L.S. (2001). Depression in Preadolescents. In Walker, C.E. & Roberts, M.C. (Eds.), Handbook of Clinical Psychology (pp.373-390). New York: John Wiley and sons.

Nolen-Hoeksema, S. & Girgus, J.S. (1994). The Emergence of Differences in Depression During Adolescence. Psychological Bulletin, 115(3), 424-443.

Papalia, D.E., & Olds, S.W. (1995). Human Development. New York: McGraw-Hill, Inc.

Sainz de la Maza, T.V., Bou, H.S., Ruano, C.E., Garcia, G., Rieradevall, M.E., Diez, A.J.A., &
Cubells, L.C. (2003). Somatization Symptoms. An Emerging Pediatric Entity. An Pediatr (Barc), 58(1), 34-38.

Sheras, P.L. (2001). Depression and Suicide in Adolescence. In Walker, C.E. & Roberts, M.C. (Eds.), Handbook of Clinical Psychology (pp.657-672). New York: John Wiley and sons.

Smith M.S., Martin-Hertz, S.P., Womack, W.M., & Marsigan, J.L. (2003). Comparative Study of Anxiety, Depression, Somatization, Functional Disability, and Illness Attribution in Adolescents with Chronic Fatigue Migraine, Pediatrics, 111(4 Pt 1), 376-381.

Twenge, J.M., & Nolen-Hoeksema, S. (2002). Age, Gender, Race, Socioeconomic Status, and Birth Cohort Differences on the Children's Depression Inventory: A Meta - Analysis. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), 578-588.

Vulić-Prtorić, A. (2000). Somatizacija i kvaliteta obiteljskih interakcija kod djece i adolescenata. Radovi Filozofskog fakulteta u Zadru, 30(1/2), 21-31.

Vulić-Prtorić, A. (1999). Somatski simptomi anksioznosti kod djece. Radovi Filozofskog fakulteta u Zadru, 38(15), 79-96.

Vulić-Prtorić, A. (2001). Suočavanje sa stresom i depresivnost u djece i adolescenata. Suvremena
psihologija, 4(1/2), 25-39.

Vulić-Prtorić, A., & Macuka, L. (2004). Anksioznost i depresivnost - fenomenologija komorbidnosti. Suvremena psihologija, 7(1)

Wenar, C. (2002). Razvojna psihopatologija i psihijatrija: od dječje dobi do adolescencije. Jastrebarsko: Naklada Slap.
Zwaigenbaum, L., Szatmari, P., Boyle, M.H., & Offord, D.R. (1999). Highly Somatizing Young Adolescents and the Risk of Depression. Pediatrics, 103(6), 1203-1209.

PROCITAJ / PREUZMI I DRUGE SEMINARSKE RADOVE IZ OBLASTI:

ASTRONOMIJA | BANKARSTVO I MONETARNA EKONOMIJA | BIOLOGIJA | EKONOMIJA | ELEKTRONIKA | ELEKTRONSKO POSLOVANJE | EKOLOGIJA - EKOLOŠKI MENADŽMENT | FILOZOFIJA | FINANSIJE |  FINANSIJSKA TRŽIŠTA I BERZANSKI    MENADŽMENT | FINANSIJSKI MENADŽMENT | FISKALNA EKONOMIJA | FIZIKA | GEOGRAFIJA | INFORMACIONI SISTEMI | INFORMATIKA | INTERNET - WEB | ISTORIJA | JAVNE FINANSIJE | KOMUNIKOLOGIJA - KOMUNIKACIJE | KRIMINOLOGIJA | KNJIŽEVNOST I JEZIK | LOGISTIKA | LOGOPEDIJA | LJUDSKI RESURSI | MAKROEKONOMIJA | MARKETING | MATEMATIKA | MEDICINA | MEDJUNARODNA EKONOMIJA | MENADŽMENT | MIKROEKONOMIJA | MULTIMEDIJA | ODNOSI SA JAVNOŠCU |  OPERATIVNI I STRATEGIJSKI    MENADŽMENT | OSNOVI MENADŽMENTA | OSNOVI EKONOMIJE | OSIGURANJE | PARAPSIHOLOGIJA | PEDAGOGIJA | POLITICKE NAUKE | POLJOPRIVREDA | POSLOVNA EKONOMIJA | POSLOVNA ETIKA | PRAVO | PRAVO EVROPSKE UNIJE | PREDUZETNIŠTVO | PRIVREDNI SISTEMI | PROIZVODNI I USLUŽNI MENADŽMENT | PROGRAMIRANJE | PSIHOLOGIJA | PSIHIJATRIJA / PSIHOPATOLOGIJA | RACUNOVODSTVO | RELIGIJA | SOCIOLOGIJA |  SPOLJNOTRGOVINSKO I DEVIZNO POSLOVANJE | SPORT - MENADŽMENT U SPORTU | STATISTIKA | TEHNOLOŠKI SISTEMI | TURIZMOLOGIJA | UPRAVLJANJE KVALITETOM | UPRAVLJANJE PROMENAMA | VETERINA | ŽURNALISTIKA - NOVINARSTVO

 

 preuzmi seminarski rad u wordu » » » 

Besplatni Seminarski Radovi

SEMINARSKI RAD